美国众议院能源与商业委员会（E&C）与筹款委员会（Ways and Means）本周分别举行马拉松式审议，并沿党派划线投票，推进了一项包含多项医疗条款的共和党立法，其中涉及对医疗补助（Medicaid）的大幅削减。

该法案预计将在众议院全体会议或参议院中做出调整。尽管如此，共和党议员仍对这项“宏大而美丽的法案”的推进表示欢呼。该法案将前总统唐纳德·特朗普首个任期内的减税政策延长与其他保守派优先事项相结合，如打击非法移民和取消清洁能源计划。

然而，为支付该方案的成本，共和党人不得不削减大量资金，包括医疗领域。最激进的改革针对安全网项目医疗补助：根据E&C的条款，预计节省6250亿美元，但根据国会预算办公室（CBO）的初步估计，这将导致约800万美国人失去医疗保险。

患者倡导团体和医疗服务提供者谴责该立法削弱了联邦对医疗保险项目的支持，这将不成比例地影响低收入美国人、女性、移民和残障人士。

民主党人也抨击该法案削减对穷人的服务，却为富人提供税收减免——减税的最大份额将流向收入最高的美国家庭——但最终未能成功削弱该立法，法案已离开委员会。

E&C在超过26小时的审议后以30票对24票通过了其文本，而筹款委员会在17小时后以26票对19票推进了其条款。立法现已提交众议院预算委员会，该委员会将将其合并为一个方案。共和党人设定的目标是众议院在阵亡将士纪念日前通过，参议院在7月初通过，参议院共和党人对削减健康和社会福利项目更为谨慎，可能会缓和该法案。

以下是该立法的主要医疗条款。

医疗补助

E&C批准了医疗补助项目六十年历史上最大规模的改革。如果该立法按当前草案通过，将显著改变医疗补助的资格和资金结构。医疗补助及其针对儿童的姊妹项目覆盖近8000万低收入美国人。

共和党人通过了针对医疗补助受益人的首个联邦工作要求。该政策要求有能力的成年人每月至少工作、志愿服务或上学80小时，才能继续使用医疗补助覆盖。

共和党人表示，目标是减少医疗补助中的“搭便车”行为，并将项目重点放在真正需要帮助的人身上。

“我们为优先考虑有需要的美国人而非非法移民和那些有能力但选择不工作的人不做任何道歉，”E&C主席、肯塔基州共和党人布雷特·古思里（Brett Guthrie）周二在委员会审议中表示。

然而，根据研究，绝大多数医疗补助成员已经工作或符合豁免条件。许多人可能反而因难以向州政府报告其资格而失去覆盖。在少数实际实施工作要求的案例中，这些要求对州政府来说实施和监督成本高昂，且并未提高就业率。

工作要求要到2029年才会生效。这一延迟是一些共和党强硬派的摩擦点，他们希望该政策更早启动。然而，这将要求推迟到特朗普离任和现任国会议员竞选连任之后，使共和党人免受选民反弹的影响——这也是该立法其他不受欢迎政策的趋势。

该法案还要求收入等于或高于联邦贫困线的医疗补助受益人为获得某些护理支付更多费用，这对通常不包含费用分摊的项目来说是一个转变。

它还将通过增加资格验证要求，并要求各州每年两次（而非一次）检查其医疗补助扩展人口的资格，来提高参保者的文书负担。各州还必须更频繁地检查受益人的地址及其是否死亡。

该立法还将医疗补助的追溯覆盖限制为个人申请后一个月，而非三个月。

值得注意的是，E&C还采取措施限制各州对医疗服务提供者征收的税款，这些税款允许各州从联邦政府获得更多医疗补助资金。这些税款在州和提供者中很受欢迎，因为它们提高了较低的医疗补助费率，但批评者认为这是一种财务操作，不公平地夸大了华盛顿对医疗补助的资助责任。

该法案将提供者税冻结在当前水平，并阻止各州设立新的提供者税。它还限制各州可向特定提供者支付的额外款项，上限为医疗保险（Medicare）支付的金额——与现状相比大幅下降，目前支付上限为商业费率。

该立法还削减了疫情期间为扩展州设立的联邦医疗补助匹配率5%的增幅。

“我们被要求今天坐在这间屋子里，假装削减医疗补助是某种必要的恶，是以财政责任名义做出的艰难决定。但事实并非如此。这是我对面同事们选择做出的政治选择，”纽约州民主党众议员伊薇特·克拉克（Yvette Clarke）周二在E&C审议中表示。

平价医疗法案

该方案对平价医疗法案（ACA）的处理较为温和，这可能表明共和党人不愿再次挑战这项受欢迎的奥巴马时代法律。自2010年通过以来，共和党议员曾多次试图废除该法规，但均未成功。

最值得注意的是，共和党的立法不包括延长ACA覆盖的更为慷慨的补贴，这些补贴被认为推动了市场计划注册人数的激增。允许补贴在2025年底到期预计将为政府节省约3400亿美元，但根据CBO的数据，约400万人将失去医疗保险。

在年底截止日期之前，国会仍有时间采取行动。但“这是一个机会。预算协调中有许多条款。这应该是其中之一，”威斯康星州民主党参议员塔米·鲍德温（Tammy Baldwin）周三在Axios活动中表示。

“我们认为参议院仍有可能将增强型保费税收抵免写入文本，”杰富瑞（Jefferies）分析师布莱恩·坦基卢特（Brian Tanquilut）在关于立法草案的报告中写道。

E&C的法案将巩固今年早些时候特朗普政府提出的某些参保者资格和收入验证要求，包括收紧注册期和补贴资格验证，以及限制自动续保。

筹款委员会的文本还阻止自动重新注册的人为其覆盖申请补贴。此外，它将阻止低收入人群在与收入相关的特殊注册期内注册ACA计划时获得税收抵免。

个人保险健康报销安排

在筹款委员会税收改革的页面中，隐藏着多项条款，旨在将个人保险健康报销安排（ICHRA）的存在编纂成法。ICHRA允许企业为员工提供每月津贴，用于在ACA交易所购买健康保险。第一届特朗普政府在2019年的一项规则中扩大了ICHRA。

自那以来，这些政策稳步增长，尽管它们仍占ACA市场的一小部分。尽管如此，该提案对不断增长的ICHRA行业以及投资于这些计划的新兴公司和大型国家保险公司来说是一份礼物。

筹款委员会的立法将ICHRA计划更名为“定制健康选项和个人护理费用”（CHOICE）安排，还允许雇主通过税前工资扣减来报销员工的交易所计划保费。此外，它还将为提供CHOICE覆盖的小企业设立税收抵免。

该法案还扩大了健康储蓄账户（HSA），允许更多医疗保险老年人、直接初级保健安排中的人以及青铜和灾难性ACA计划的参保者向HSA缴款，并将账户用于更多服务。

药品福利管理者

该立法不包括像国会过去那样对药品福利管理者（PBM）进行自上而下的改革。然而，它确实提出了一些较小的政策，将调整这些强大的药品中间商的一些更具争议的商业行为。

E&C的法案将禁止PBM在医疗补助中进行差价定价，这一政策得到了广泛的两党支持。差价定价是指PBM向药房支付的配药费用低于健康计划支付给他们的金额，并将差额作为利润收入囊中。

该政策曾包含在去年年底的临时拨款立法中，但在亿万富翁埃隆·马斯克（Elon Musk）——总统的密切顾问——批评该方案后被删除。

共和党的新法案还将禁止PBM基于药品标价获得报酬，而是将其报酬限制在“公平市场真实服务费”上。本质上，该政策将要求PBM将其与制造商谈判药品折扣时获得的任何节省转嫁给其支付方客户。

这种“100%转嫁”模式越来越受欢迎，主要PBM承诺在批评声中增加使用这些安排，批评称它们将大部分回扣作为利润保留。阻止PBM保留回扣也包含在年底拨款立法中，但在法案提交给时任总统乔·拜登之前也被删除。

E&C的法案还将迫使参与医疗保险处方药福利的PBM向支付方客户分享更多关于其商业实践的信息，包括处方集决策和处方药覆盖。

医院和医疗服务提供者的财务救济

E&C的立法将从2026年开始，将医生的年度医疗保险支付更新与称为医疗保险经济指数的医疗成本通胀指标挂钩。

这对医生团体来说是一个重大胜利，他们认为医疗保险报销未能跟上业务成本上升的步伐。国会咨询小组去年年底表示，该政策将为医生提供更多财务稳定性。

共和党法案还推迟了数十亿美元的医疗补助支付削减，这些削减针对不成比例份额医院（DSH）——为大量弱势患者提供服务的设施——直到2029年才生效。医院团体批评这些削减，并表示将对DSH设施施加额外财务压力，其中许多设施已经以微薄利润运营。

此外，该立法将拜登政府为长期护理设施制定的员工配备标准推迟到2035年实施，这些标准旨在确保护理质量。这一人员配备要求遭到疗养院的强烈反对，他们认为无法负担工资来遵守。

这些标准原定于2026年开始分阶段实施。然而，今年早些时候，一名法官驳回了这一要求。

人工智能

E&C的法案将禁止各州在10年内执行任何与人工智能相关的法律或法规。

尽管并非专门与医疗相关，但该提案将影响多项州法律，这些法律对行业中的AI应用实施监督，包括禁止支付方使用算法拒绝患者护理，以及要求提供者在AI使用时告知患者。

各州填补了国会留下的空白，尽管AI技术采用激增及其对患者护理的实际影响，国会未能通过任何重要的AI立法。

这一禁令表明国会可能有意通过全国性的AI立法。但与此同时，暂停令对科技公司来说是一份礼物，它们抱怨遵守各州法律拼凑的难度，这实际上移除了对行业唯一的外部制衡。

今年早些时候，特朗普否决了拜登关于HHS实施医疗AI应用监督的指令，更倾向于一种放手的方式，允许AI开发者基本上不受约束地运营。然而，政府已将AI作为其大幅重塑联邦项目的助手，顶级医疗监管机构吹捧该技术是改善健康研究、可及性和可负担性的工具。

筹款委员会的立法还将拨款2500万美元给HHS，用于与AI公司签约，以追踪和追回医疗保险中的多付款项。

文化战争

通过该立法，共和党人还在削减针对特定社区的医疗项目和资金，这些社区是MAGA共和党人的长期目标，包括跨性别者和移民，以及堕胎护理等特定服务。

E&C文本将禁止医疗补助为18岁以下跨性别者的性别肯定护理付费。它还禁止性别肯定护理作为ACA保险公司必须在其计划中覆盖的福利。

该立法还禁止医疗补助资助提供堕胎护理的非营利家庭计划组织——换句话说，即计划生育联合会（Planned Parenthood）。因此，根据科罗拉多州民主党众议员戴安娜·德盖特（Diana DeGette）的说法，100万依赖医疗补助的计划生育患者可能失去癌症筛查和健康检查等医疗服务。

E&C法案还将削减对允许无公民身份证明的移民加入医疗补助的州的联邦资金。该政策如果实施，将影响加利福尼亚州和纽约州等少数民主党领导的州。

同样，筹款委员会的立法将使广泛类别的移民——包括已获庇护或临时保护身份的人——无法加入医疗保险或获得购买ACA覆盖的保费税收抵免。

非公民移民，即使是合法居留、收入低于贫困线并等待医疗补助覆盖的人，也将不再获得这些抵免。