随着新冠疫情进入第三年，远程医疗倡导者正试图利用虚拟护理积累的积极势头，推动各州在医师执业许可政策上形成更友好的跨州执业环境。然而，一个现实障碍是：美国碎片化的医师许可体系尚无一个获得全行业共识的解决方案。

部分团体力推更多州加入类似《州际医疗许可契约》（Interstate Medical Licensure Compact, IMLC）的机制——该契约允许医生在参与州批量申请执照，目前已有38个州加入。另一些组织则游说各州之间建立互惠许可安排。

远程医疗利益相关方在联邦政府应扮演何种角色的问题上同样存在分歧。

医师执业许可属于州权范畴，但一些人希望华盛顿能够介入，为跨州执业打开大门。疫情期间，各州因紧急状态实施了更宽松的许可政策，使全国得以短暂体验跨州远程医疗，如今这些政策正被逐步收回。

虚拟护理倡导者强调，开放跨州执业是未来提升患者可及性的关键。然而，扩大跨州远程医疗的实际影响尚不明确。尽管疫情期间跨州远程医疗使用量显著上升，但根据《Health Affairs》近期一项研究，其在Medicare远程医疗总使用量中占比仍然较小。

密歇根大学研究人员发现，2020年跨州就诊占所有虚拟问诊的5%，占所有门诊就诊的0.8%；而在2017至2019年间，这两个比例分别为8%和0.1%。

尽管总体比例不高，农村患者更倾向于使用跨州虚拟护理，这表明其对克服地理障碍、扩大服务覆盖具有实际价值。此外，虽然多数州的跨州虚拟就诊占总就诊比例不足1%，但各州间差异显著，研究者据此建议，未来远程医疗准入政策宜由各州自行决定。

“在短时间内，讨论的语境已经改变，”美国远程医疗协会（ATA）公共政策副总裁、ATA Action执行主任Kyle Zebley表示。ATA Action是ATA旗下专门游说州和联邦政府永久化疫情期间临时远程医疗灵活性的部门。“我们现在有大量数据可以回溯并证明‘这套做法是有效的’。”

州层面：起点与障碍

Zebley指出，医疗执照由各州医学委员会授予和管理，这一事实“至少可以说，是跨州医疗服务交付的一个复杂因素。疫情之前，这无疑是一个阻碍。”

疫情前的远程医疗许可主要基于三种模式：在执业州取得执照并提供服务；加入允许跨州执业的许可契约；或申请特定且限时的远程医疗临时执照。然而，据虚拟护理公司Included Health政策与政府事务高级总监Latoya Thomas介绍，跨州执业在当时并不普遍。

疫情期间，各州为应对医院超负荷和远程医疗需求上升，纷纷出台临时措施，允许持有其他州有效执照的临床医生跨州提供服务。在公共卫生紧急状态高峰期，全美50个州及华盛顿特区均动用紧急权力，至少部分豁免了州内执照要求。

但随着疫情公共卫生应对逐步收尾，越来越多的州正在终止或任由豁免到期，导致数百万患者失去疫情期间获得的扩大远程医疗访问权限。

据远程医疗游说团体“互联护理联盟”（Alliance for Connected Care）维护的追踪数据，截至4月中旬，仍有15个州保留执照灵活性，而3月初这一数字为24个。在多数剩余州中，跨州执照灵活性将于今年夏天到期，或与联邦公共卫生紧急状态的持续时间挂钩。

远程医疗倡导者警告，这些豁免的失效将影响那些在疫情期间开始接受州外医生服务的患者。Thomas表示：“我确实认为这将成为患者服务某种停滞的前兆。”

此外，这可能削弱提供者远程填补医疗服务需求的能力，进而加剧美国许多地区已存在的医生倦怠和人员流失问题。

远程医疗公司Amwell首席执行官Roy Schoenberg将远程医疗称为“负载均衡基础设施”。他认为，新冠疫情只是远程医疗在紧急状态下价值的一个例证，而远程医生在其他灾害中同样能发挥作用，例如休斯敦的洪水或加利福尼亚的山火。“我们拥有所需的全部临床资源，只是由于行政障碍而无法调动，”Schoenberg说。

疫情前，跨州执业推进缓慢有多重原因。一方面，公众对远程医疗的需求较低。另一方面，州医学委员会作为执照颁发和监管机构，其支持者认为，扩大跨州医疗服务可能影响医生质量和患者安全。此外，州医学委员会在现有许可体系中有显著经济利益，因为其收入中相当一部分来自执照申请和续期费用。

以加利福尼亚州为例，其医学委员会去年从医生续期和申请费中收入5600万美元，占总收入的91%。Thomas指出：“各州都在关注自己的资产负债表。豁免执照要求确实会影响收入。”

契约与互认

过去十年间，允许跨州执业的州际契约采用率大幅上升，从允许护士在参与州无需额外执照即可执业的《护士执照契约》（Nurse Licensure Compact），扩展到医生、咨询师、物理治疗师等更多职业。

远程医疗行业中的许多人认为，推动更多州加入现有契约是促进跨州执业的最快捷路径。Thomas表示：“目前，唯一可行的前进道路是让各州加入现有的跨州契约。它并不完美，但至少你在执照方面能获得一定的统一性。而目前我们缺乏这种统一性。”

具体而言，IMLC在5月迎来第38个成员州（康涅狄格州），并得到美国医学会（AMA）和代表美国医学及骨科委员会的州医学委员会联合会（FSMB）的支持。IMLC提供简化申请流程，便于临床医生批量申请执照，但并未改变底层许可结构，也不允许互惠，因此并非远程医疗供应商实现全国医生执业的万能药。

“你仍然需要向每个目标州的医学委员会申请、缴费并满足其要求，”Schoenberg说。Amwell利用IMLC为其Amwell Medical Group的临床医生在多个州取得执照，但过程耗时且昂贵——公司设有专门部门负责其6500多名内部医生的多州执照管理。通常，Amwell每个州的执照费用平均约1000美元，全国执业每位医生约需5万美元。续期每两到三年一次，费用通常为初始费用的一半，该公司向Healthcare Dive透露。

“这很混乱，无法回避。如果一位临床医生想在所有州提供服务，他必须走一遍与在每个州居住相同的流程，”Schoenberg说。

此外，一些州尚未加入现有契约，包括拥有庞大患者群体的加利福尼亚州和纽约州。未加入的州往往存在有影响力的劳工团体和本地医生群体，他们对契约持保留态度。不过，兴趣似乎在增长：纽约、北卡罗来纳、弗吉尼亚和印第安纳等州均有待审议的加入IMLC法案。

ATA的Zebley表示：“我们支持《州际医疗许可契约》，并敦促各州采纳，因为它是对现状的改进。但恕我直言，我们更倾向于互惠许可安排。”

在互惠许可安排下，各州将相互承认其他州颁发的医疗执照，类似于《护士执照契约》。医生将对患者所在州的医疗服务负责。此类安排可由州立法机构采纳，并至少部分得到FSMB的支持。

近期，FSMB近十年来首次更新其远程医疗政策。该政策包含建议性例外情形，允许各州在特定条件下接受持有其他州执照的医生跨州提供医疗服务，例如随访护理、转诊患者或第二诊疗意见。FSMB文件虽不具约束力，但据Zebley称，过去的版本已被州立法者、监管机构和医学委员会广泛用于制定远程医疗政策。“许多领域只是常识问题，”Zebley说。

联邦角色

尽管联邦政府没有直接执照管辖权，但远程医疗行业的一些成员认为华盛顿可以在某些方面采取更积极立场。Amwell的Schoenberg主张，联邦政府近期能做的最重要事情之一是明确将简化跨州执业列为国家优先事项，并主动决定其认为合适的激励与约束手段。

政府可以将联邦资金与各州采纳契约或互惠许可安排挂钩，或强制自动互惠。退伍军人事务部（VA）医疗系统已实施类似政策：任何受雇医生，无论执照在何州颁发，均可向任何VA患者提供虚拟护理，无论患者位于何处。

远程医疗研究员Ateev Mehrotra支持在此策略上扩展。他在去年《新英格兰医学杂志》的一篇观点文章中写道：“或许最有前景的策略是利用联邦权力鼓励互惠……医生只要持有有效医疗执照，即可获准向任何州的Medicare受益人提供远程医疗服务。”他补充说：“此类政策很可能加速各州关于互惠的立法进程，从而也惠及拥有其他保险类型的患者。”

尽管拜登政府表示热衷于促进远程医疗，但国会或白宫似乎并未对如此彻底的医生执照体系变革（即使仅针对远程医疗）形成广泛支持。近期有两项旨在改革跨州远程医疗执照的法案被提出，但均未通过委员会审议。

一项由佛罗里达州共和党众议员Ted Yoho提出的法案，将《卫生人力局》资金与三年内采纳IMLC挂钩。另一项由得克萨斯州共和党参议员Ted Cruz和田纳西州共和党参议员Marsha Blackburn提出的法案，将临时授权持有一州执照的提供者在新冠疫情期间向其他州患者提供远程医疗服务。

鉴于联邦体制，华盛顿极不可能取代州法。专家指出，由于各州对医疗实践和提供有各自不同的法律，跨州护理不存在一刀切的解决方案。这使讨论回到州层面。

“归根结底，出于政治和宪法原因，我认为你仍然需要说服州立法者，让他们相信采纳这些政策符合他们及其选民的最佳利益，”Zebley说。